Formulario Paciente - Hipnosis Inversa

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Nombre Apellidos
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Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País
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fecha de nacimiento
Talla/peso
Tensión y pulso arterial (si lo conoce)
Situación económica (Buena, Mala, Regular...)
Trabajo u ocupación anterior y situación actual
¿Practica a ha practicado algún deporte, ejercicio o afición?
¿Es zurdo o diestro?
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad?
Describa la medicación o el tratamiento
¿Toma alcohol? ¿Cantidad?
¿Fuma o ha fumado alguna vez? ¿Cantidad?
¿Toma o ha tomado alguna vez drogas y de que tipo?
Alimentación (explique como es normalmente su ingesta de alimentos un día normal)
Elija entre uno de estos sabores: DULCE, SALADO, AMARGO, PICANTE
¿Qué cantidad de agua toma al día?
¿Cómo son sus deposiciones y con qué frecuencia las hace?
¿Tiene algún tipo de alergia? Explíquelas
¿Qué clima prefiere? PRIMAVERA, VERANO, OTOÑO, INVIERNO.
SUEÑO ¿Cuántas horas diarias duerme?
¿Recuerda si sus sueños son en color o en blanco y negro?
¿Se levanta por las noches para ir al baño y con que frecuencia?
¿Tiene pesadillas? Describa alguna si la recuerda
¿Está o ha sido tratado psicológicamente alguna vez? Describa posible tratamiento y diagnóstico
SITUACIÓN FAMILIAR
Describa si vive en pareja, soltero, si sus padres viven, si tiene hermanos, hijos y cualquier situación relacionada
Antecedentes familiares
Si en la familia algún miembro ha sufrido alguna enfermedad física o mental relevante, alcoholismo, etc.

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